Uma das justificativas mais comuns para as negativas por parte das operadoras de saúde é: “O procedimento solicitado não está previsto no rol da ANS.” No entanto, seria o mencionado motivo considerado suficiente para recusar o fornecimento de um tratamento, cirurgia ou medicamento?
Em diversos casos, a mencionada justificativa não é válida. A boa notícia é que a lei protege você nessas situações.
O que é o rol da ANS?
O rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista de tratamentos e procedimentos mínimos que os planos de saúde devem cobrir. Contudo, a referida lista não é absoluta ou taxativa.
De acordo com decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol de procedimentos da ANS pode ser entendido como exemplificativo, o que significa que outros procedimentos também podem ser obrigatórios, desde que preenchidos determinados requisitos.
Quando a negativa por ausência de previsão no rol da ANS é considerada abusiva?
A recusa do plano de saúde pode ser considerada ilegal se:
- O tratamento for prescrito por médico responsável;
- Houver comprovação científica da eficácia do procedimento;
- Não existir alternativa terapêutica no rol que seja eficaz para o caso do paciente;
- Houver risco à vida ou saúde do paciente caso não seja realizado o procedimento solicitado.
Exemplos comuns:
- Cirurgias mais modernas, com menor tempo de recuperação;
- Medicamentos de alto custo que não constam no rol, mas são indispensáveis ao tratamento eficaz;
- Tratamentos para doenças raras ou oncológicas.
Como agir em caso de negativa?
- Peça a negativa por escrito: Isso será fundamental para buscar os seus direitos.
- Guarde todos os documentos médicos: Prescrição, laudos e exames, a título de exemplo.
- Consulte um advogado especializado em Direito à Saúde: É possível acionar a Justiça com pedido de liminar para garantir o tratamento com urgência.
Qual o prazo estimado para que o plano de saúde seja compelido à cobertura mediante decisão judicial?
Se o caso for de manifesta urgência, é possível a concessão do pedido liminar no período de 24 a 48 horas. Em situações menos emergenciais, o prazo pode variar, em média, de 7 a 15 dias.
Conclusão
Se o seu plano de saúde negou um tratamento alegando que está “fora do rol da ANS”, não aceite essa justificativa sem consultar os seus direitos. Em diversas situações, a recusa é considerada abusiva pelo Poder Judiciário e pode ser revertida de forma rápida e eficaz.
Está enfrentando uma negativa desse tipo? Nosso escritório atua com responsabilidade e oferece orientação jurídica personalizada para assegurar que você receba o tratamento necessário e proteger o seu direito à saúde.